หลักการรักษาภาวะมีบุตรยาก

การรักษาโดยการผ่าตัด

•  การผ่าตัดท่อนำไข่

การผ่าตัดตกแต่งท่อนำไข่ใช้ในผู้ที่มีท่อนำไข่อุดตัน หรือเป็นท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx) ซึ่งทำโดยการผ่าตัดตกแต่งให้เกิดรูเปิดใหม่ของท่อนำไข่ในรายที่มีท่อนำไข่ตัน เพื่อช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์ดีขึ้น หากท่อนำไข่มีปัญหาอุดตันเกิดการตีบหรือตันในด้านที่ใกล้กับรังไข่มากกว่ามดลูก การผ่าตัดนี้จะประสบผลสำเร็จดีกว่าการตีบหรือตันในส่วนที่ใกล้กับมดลูก ในกรณีที่ท่อนำไข่ตีบหรืออุดตันอย่างรุนแรงการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออกเลย จะเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์จากการปฏิสนธินอกร่างกาย (เด็กหลอดแก้ว)    อย่างไรก็ตามการผ่าตัดนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดท้องนอกมดลูกได้

•  การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และการเลาะเยื่อพังผืดในอุ้งเชิงกราน

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูดเจริญผิดที่ (endometriosis, chocolate cyst) ซึ่งมักเกิดร่วมกับพังผืดในอุ้งเชิงกราน เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัดเพื่อทำลายรอยโรค (ตัดออกในกรณีที่เป็นถุงน้ำชัดเจน หรือจี้ด้วยไฟฟ้า, เลเซอร์ในรายที่เป็นไม่มาก) ร่วมกับการเลาะเยื่อพังผืดออก การผ่าตัดนี้สามารถทำแบบผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง แทนการผ่าเปิดหน้าท้องซึ่งมีแผลขนาดใหญ่ได้

นอกจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูดเจริญผิดที่แล้ว ยังมีความผิดปกติอื่นที่สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัด เช่น เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก หรือติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก (หากรอยโรคเกิดที่ด้านในของโพรงมดลูก) บางครั้งอาจรักษาโดยการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (ใส่ผ่านทางช่องคลอดเข้าไปในโพรงมดลูก)

• การผ่าตัดแก้หมัน

การรักษาหลักของภาวะมีบุตรยากจากปัญหาของการตกไข่ในฝ่ายหญิง คือการใช้ยาที่ออกฤทธิ์ในการปรับรอบฮอร์โมน กระตุ้นการโตของเซลล์ไข่ และการตกไข่  โดยทั่วไปยากลุ่มนี้มักจะเป็น ฮอร์โมน เช่น ฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน (Gonadotropin) ซึ่งมีสองชนิดคือ follicle-stimulating hormone (FSH) และ luteinizing hormone (LH) อย่างไรก็ตาม การใช้ยากลุ่มนี้ซึ่งได้ผลดีในการกระตุ้นไข่ ก็มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้เช่นกัน

• ตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์แฝดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม ซึ่งอาจส่งผลให้ทารกไม่สมบูรณ์ เกิดการคลอดก่อนกำหนด มีปัญหาแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ และอาจเกิดอันตรายต่อมารดาได้ โดยทั่วไปการกระตุ้นการตกไข่ด้วยยากลุ่ม clomiphene มักจะทำให้เกิดการตั้งครรภ์แฝดไม่มาก (น้อยกว่า 10%) แต่โอกาสการเกิดครรภ์แฝดอาจเพิ่มขึ้นเป็น 15-25% หากใช้กลุ่มฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน

• กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป การใช้ฮอร์โมนต่างๆเพื่อกระตุ้นให้รังไข่ผลิตไข่ได้ปริมาณมากขึ้น อาจส่งผลให้รังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปในบางราย เรียกว่ากลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) ซึ่งจะมีอาการปวดท้อง มีท้องอืดขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง บางรายอาจมีอาการหายใจเหนื่อยร่วมด้วยได้ กลุ่มอาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นได้ทั้งช่วงที่ได้รับยากระตุ้นไข่ และช่วงแรกของตั้งครรภ์

Clomiphene citrate

โครมิฟีน (Clomid©, Serophene©) เป็นยาที่ใช้เพื่อการกระตุ้นการตกไข่ในรายที่มีปัญหาของการตกไข่  หรือในรายที่เป็น PCOS (Polycystic ovary syndrome) โดยยานี้จะออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นให้ต่อมใต้สมองหลั่งฮอร์โมน FSH และ LH เพื่อออกฤทธิ์ที่รังไข่ให้เกิดการโตของเซลล์ไข่ และเกิดการตกไข่  นอกจากใช้รักษาภาวะข้างต้นแล้ว ยานี้สามารถใช้ในรายที่มีการตกไข่ปกติเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ และใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาผู้ที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุได้ด้วย

ยากลุ่มโกนาโดโทรปิน (Gonadotropin)

ยาฮอร์โมนในกลุ่มนี้จะออกฤทธิ์กระตุ้นที่ต่อมใต้สมองให้หลั่งฮอร์โมนออกมาเพื่อกระตุ้นรังไข่ และยังสามารถออกฤทธิ์ที่รังไข่ได้โดยตรงอีกด้วย

• Human menopausal gonadotropin; HMG (Menopur©) เป็นยาฉีดที่มีทั้งฮอร์โมน FSH และ LH ผสมกันอยู่ สามารถออกฤทธิ์กระตุ้นให้เกิดการตกไข่ได้โดยตรง ใช้ในผู้ที่มีปัญหาในการตกไข่ เนื่องจากฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองไม่เพียงพอหรือทำงานผิดปกติไม่สามารถกระตุ้นรังไข่ได้

• Follicle-stimulating hormone; FSH (Gonal-F©, Puregon©) FSH ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นรังไข่ เพื่อให้สร้างฟองไข่ที่เจริญเติบโตเต็มที่

• Human chorionic gonadotropin ; HCG (Ovidrel©, Pregnyl©  ) ยากลุ่มนี้จะใช้ร่วมกับ clomiphene, HMG หรือ FSH เพื่อกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ ของฟองไข่ที่เจริญเติบโตเต็มที่แล้ว

• Metformin (glucophage) ยานี้ไม่ได้ออกฤทธิ์โดยตรงต่อระบบฮอร์โมนที่กระตุ้นรังไข่ แต่ออกฤทธิ์โดยอ้อมให้ฮอร์โมนต่างๆทำงานได้ดีขึ้น โดย Metformin จะช่วยรักษาภาวะดื้อต่ออินซูลิน( insulin) ช่วยทำให้ระดับของอินซูลินปกติ และทำให้ทีการตกไข่เกิดขึ้นได้ (ภาวะดื้อต่ออินซูลินจะทำให้เกิดการไม่ตกไข่ มักพบร่วมกับภาวะ PCOS)  ยานี้จึงมีประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากจาก PCOS

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ Assisted reproductive technologies; ART)

อัตราการตั้งครรภ์ด้วยวิธีนี้จะยิ่งมากขึ้นเมื่อมีการย้ายตัวอ่อนหลายตัวมากขึ้น แต่ยิ่งย้ายตัวอ่อนจำนวนมากขึ้นเท่าไรก็จะทำให้เกิดการตั้งครรภ์แฝดมากขึ้นเท่านั้น  ซึ่งการตั้งครรภ์แฝดถือเป็นภาวะเสี่ยงทางสูติกรรม จากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าการย้ายตัวอ่อนที่ละ 1 ตัว แต่ย้ายหลายๆรอบการรักษา จะมีอัตราการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ไม่ต่างจากกลุ่มที่ย้ายตัวอ่อนหลายตัวในครั้งเดียว และไม่เสี่ยงต่อการเกิดครรภ์แฝด

การบริจาคไข่

ตามธรรมชาติรังไข่จะมีปริมาณไข่ลดลงและเริ่มผลิตไข่ที่มีคุณภาพไม่ดีเมื่ออายุมากกว่า 45 ปี แต่อาจเกิดขึ้นเร็วกว่านั้นในบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่เคยรับยากลุ่มยาเคมีบำบัด   การใช้ไข่บริจาคอาจเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้หญิงที่ไม่สามารถผลิตไข่ที่มีคุณภาพดี หรือไม่สามารถเก็บไข่ได้ โดยใช้ไข่บริจาคมาปฏิสนธิกับอสุจิของสามีตามวิธีเด็กหลอดแก้ว แล้วย้ายตัวอ่อนสู่โพรงมดลูกของฝ่ายหญิง(ผู้รับบริจาค)ให้ตั้งครรภ์เอง  ผู้บริจาคไข่จะต้องผ่านการตรวจคัดกรองโรคต่างๆ เช่นโรคซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบชนิดต่างๆ  โรคเอดส์ โรคเลือดจางธาลัสซีเมีย  และโรคอื่นๆ รวมทั้งการดูหมู่เลือดด้วย การบริจาคไข่ที่จะได้ผลดีในปัจจุบันนี้ มักต้องบริจาคแล้วใช้ทันที เนื่องจากการแช่แข็งไข่เก็บไว้ ได้ผลไม่ดีเท่าที่ควร อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้เริ่มมีเทคโนโลยีและวิธีการเก็บเป็นธนาคารไข่ (โดยมากใช้ในรายที่เป็นไข่ของตนเอง)  และคาดหวังว่าในอนาคตจะมีเทคนิคใหม่ๆที่ช่วยให้สามารถแช่แข็งฟองไข่ไว้ก่อนแล้วค่อยนำมาใช้ในภายหลังได้ โดยไข่มีคุณภาพดี

การอุ้มบุญ

โดยทั่วไปการหลั่งน้ำอสุจิหนึ่งครั้งจะมีจำนวนอสุจิที่ผ่านเข้าไปถึงโพรงมดลูกได้เพียงเล็กน้อย ดังนั้นหากฉีดตัวอสุจิที่มีคุณภาพดีเข้าไปสู่โพรงมดลูกโดยตรงก็จะส่งผลใช้น้ำเชื้อเข้าไปถึงตัวไข่ได้มากขึ้น  การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก(IUI) ทำโดยการเก็บน้ำอสุจิ แล้วนำมาล้างและผ่านกระบวนการคัดเลือกเอาแต่ตัวอสุจิที่มีคุณภาพดี นำมาฉีดเข้าสู่โพรงมดลูกโดยตรง เมื่อใช้ร่วมกับการกระตุ้นการตกไข่ในฝ่ายหญิงจะทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์มากขึ้น ซึ่งวิธีการนี้เหมาะสมสำหรับรายที่มีความผิดปกติของโครงสร้างอสุจิเล็กน้อย หรือมีปริมาณน้อยเป็นต้น

การใช้ยารักษา

•    รักษาการติดเชื้อ หากการตรวจเลือดพบว่ามีเม็ดเลือดขาวปริมาณมากซึ่งบ่งบอกถึงการติดเชื้อ การใช้ยาฆ่าเชื้อก็เป็นการรักษาการติดเชื้อที่เหมาะสม แต่ไม่ได้รักษาภาวะมีบุตรยาก

•    รักษาปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ ปัญหาที่พบบ่อยในกลุ่มนี้คือการไม่แข็งตัวของอวัยวะเพศชาย การหลั่งเร็ว การรักษาภาวะเหล่านี้สามารถช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้ ซึ่งการรักษาสามารถทำได้โดยการให้คำปรึกษา และอาจใช้ยาร่วมด้วยในบางราย

•    รักษาด้านฮอร์โมน ในรายที่มีภาวะมีบุตรยากจากความผิดปกติของฮอร์โมนบางตัว การใช้ยารักษาหรือการให้ฮอร์โมนทดแทน เพื่อปรับฮอร์โมนให้กลับมาอยู่ในระดับปกติก็สามารถรักษาภาวะมีบุตรยากได้

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ Assisted reproductive technologies; ART)

•    การปฏิสนธินอกร่างกาย หรือเด็กหลอดแก้ว (in vitro fertilization; IVF)

•    อิ๊กซี่ ( Intracytoplasmic Sperm Injection; ICSI)

เทคนิคทั้งสองนี้เป็นเทคนิคที่เปลี่ยนแปลงการรักษาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชายไปอย่างมาก ก่อนที่จะมีเทคนิคเหล่านี้ การรักษาภาวะมีบุตรยากจากฝ่ายชายสามารถทำได้เพียงการฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกโดยตรง และการใช้อสุจิบริจาคเท่านั้น ในปัจจุบันนี้หากฝ่ายชายมีปัญหาการอุดตันของท่อนำอสุจิก็สามารถเก็บอสุจิจากอัณฑะโดยตรงได้ โดยใช้วิธีใช้เข็มเจาะดูดหรืออาจใช้วิธีตัดชิ้นเนื้ออัณฑะปริมาณเล็กน้อย แต่อย่างไรก็ตามการใช้วิธีการเก็บอสุจิจากการผ่าตัด (Surgical sperm retrieval; SSR) นี้อาจจะไม่ได้ตัวอสุจิที่โตเต็มที่ที่จะสามารถปฏิสนธิกับไข่ได้เสมอไป

อิ๊กซี่ (ICSI) ถือเป็นเทคนิคที่ปฏิวัติการรักษาภาวะมีบุตรยากในฝ่ายชาย โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความผิดปกติอย่างมากของอสุจิ การทำอิ๊กซี่ คือการฉีดอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง ซึ่งทำภายใต้กล้องขยายกำลังสูง การฉีดอสุจิเข้าไปนั้น ความเป็นจริงเป็นการฉีดแต่ส่วนหัวของอสุจิเข้าไปเท่านั้น เนื่องจากเป็นส่วนที่มีสารทางพันธุกรรมที่จะส่งต่อสู่ลูก (ส่วนตัวและหางของอสุจิเป็นส่วนที่ใช้เคลื่อนไหวเท่านั้นจึงไม่จำเป็นต้องฉีดเข้าไปด้วย) หลังจากเซลล์ไข่ถูกฉีดอสุจิเข้าไปจะเกิดการปฏิสนธิเป็นตัวอ่อนขึ้น เนื่องจากวิธีนี้ทำให้อสุจิไม่ต้องว่ายไปหาไข่ ไม่ต้องเจาะผนังเซลล์ไข่เอง ทำให้อสุจิที่ไม่แข็งแรงสามารถปฏิสนธิกับไข่ได้ จึงสามารถทำให้เกิดการตั้งครรภ์ได้แม้ในรายที่มีปริมาณอสุจิน้อยกว่า 100 ตัว (การหลั่งหนึ่งครั้งในคนปกติจะมีตัวอสุจิประมาณ 100 ล้านตัว) ดังนั้นอิ๊กซี่จึงเป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ที่มีปัญหาจำนวนอสุจิน้อยมาก หรืออสุจิมีโครงสร้างผิดปกติมาก